一级消防工程师《案例分析》模拟题（一）-6

参考解析：

火灾成因分析及主要教训

(一)直接原因

1.宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相邻的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

2.造成火势迅速蔓延的主要原因：

(1)主厂房内大量使用具有可燃性的聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板。

(2)一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用可燃的聚苯乙烯夹芯板分隔。

(3)吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

(4)当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

3.造成重大人员伤亡的主要原因：

(1)起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等有毒有害物质。

(2)主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

(3)主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

(4)宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)主要教训

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本没有落实。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。

4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。

5.地方政府安全生产监管职责落实不力。

五、火灾责任及建议处理情况

1.依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。

2.建议按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。

3.建议对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。

六、违反消防法规及标准的情况分析

1.切实强化企业安全生产主体责任的落实。

2.切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。

3.切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。

4.切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。

5.切实强化对安全生产工作的领导。

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